5分で臨床推論

第24回②:「カバンを持ち上げると、肘の外側が痛い」②

まだ前半を読んでない方はこちらで~す。
「カバンを持ち上げると、肘の外側が痛い」①

【前回の臨床推論まとめ】

①カバンを持ち上げると肘の外側が痛いのは、メカニカルストレスによる痛みであろう
②ある一定の動きで痛みが起こるので、そのストレスの原因を見つけ出す必要がある
③痛みがでる場所から考えて、骨、筋、関節、関節に付着する靭帯、関節包などが考えられる
④痛みは関節(腕橈関節or橈尺関節)、もしくは関節に付着する靭帯(特に輪状靭帯)から生じている可能性が高い
⑤結局のところ、痛みを出しているのは、関節?靭帯?

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<後半>

⑥さて、痛みの出る肢位をよく見ると、肘関節が回外位である。
解剖学的に肘関節回外位は、近位橈尺関節に関しては、いわゆる「箍(たが)が外れた状態」である。

肘関節は回外で不安定性が増す構造になっているが、それを抑えるのは輪状靭帯や、前腕の骨間膜の役割である。
靭帯は痛みを出す組織である。

仮に骨間膜がゆるんだのだとすると、つぎのような痛みが発生するであろうと考えられる。

近位橈尺関節の「ずれ」が生じ、関節がぶつかることによる痛み

⇒近位橈尺関節の不安定性に対する対応として、輪状靭帯に負担が多くかかるために生じる痛み

後で、骨間膜を評価してみることにしよう。

⑧さて、「ものを持つと痛い」のは、なぜだろうか。

ものを持つことによって、上腕二頭筋が働き、橈骨を前方に引っ張り、近位橈尺関節を「ずらす」。

加えて、ものを持つ際に、手関節が掌屈、手指が屈曲する。

この手関節屈筋や指の屈筋は、起始が「上腕骨内側上顆」にある場合が多い。

そのため、筋が働くと、肘関節が内反方向に引かれ、その結果、橈骨が前方に引っ張られることになる。

まだこれでは、関節の痛みなのか、靭帯の痛みなのかは分からないが・・・・。

しかしいずれにせよ、前腕回外位であることと、カバンの重さによる「関節のずれ=橈骨の変位」がメカニカルストレスの原因と考えられるので、

それを抑えれば痛みが減るのではないだろうか。

この仮説を証明するにはどうすればいいだろうか?

橈尺関節が安定する「肘関節回内位」でカバンを持たせたときに、痛みが出なければ、仮説が証明できるので、これも評価してみよう。

【評価】

肘関節の回外可動域を測定する。

骨間膜は、肘関節回外位で緊張し、橈尺関節の安定化を図る役割がある。

回外可動域が大きければ、骨間膜のゆるみがあるはずである。

⇒左の方が肘関節回外の可動域が大きかった

肘関節回内位でカバンを持たせる

⇒NRSは0だった。

【トレーニング】

<基本的な方針>
橈尺関節の安定化を図り、同部へのメカニカルストレスを減弱させる
この場合、やり方としては、A、Bの2通りある。

A 輪状靭帯のテンションを高める

輪状靭帯に付着する「回外筋」の筋トレを行う(「回外筋の役割」を参照)

B骨間膜の機能を高め、間接的に橈尺関節の変位を抑える

前腕骨間膜に付着する筋のテンションを高める
比較的大きい筋は長母指屈筋、深指屈筋の起始が、前腕骨間膜にある

ハラプリ
ハラプリ
「それではトーマスさん、具体的なやり方ですが、A、Bのどちらがいいかわからないから、両方やってみましょう。
両方やった後で、より痛みが減った方のトレーニングを続けましょう。」

A 回外筋のトレーニング

肘伸展・前腕回外(抵抗運動)  30回×2セット / 1日



B 長母指屈筋、深指屈筋のトレーニング

ボールを握る   30回「ギューッと握る」2セット  / 1日

 

 

*この運動の際、橈骨の前方偏位が起こらないように、自分の反対の手で近位橈尺関節の辺りをギューッと抑えておくことが必要です。肘サポーターなどを巻くなどの工夫でもいいかも。

トーマス
トーマス
「オー、Aの運動の方が、より痛みが少なくなりますですターい!!」
トーマス
トーマス
「5分で効果を出すなんて、ハラプリせんせーい、イエーイ、サイコーさ!!♥」
ハラプリ
ハラプリ
「そうですか!こういうタイプの痛みって、医者にかかっても、注射してから湿布ぐらいしかもらえないんですよね、で、結局、長引いたりするから。
今日、原因と対処法が分かってよかったですよ」

そのとき、背後から忍び寄る影が!!
いきなり後方から羽交い絞めされるハラプリ。

ヘビトカゲ
ヘビトカゲ
「ハラプリせんせー、うちのジップ(じいちゃんの事)が世話になったですたーい!!ありがたかとですたーい!!!」
ハラプリ
ハラプリ
「ち・・・・・ちみのじいさんだったのか・・・・・」
ヘビトカゲ
ヘビトカゲ
「ありがたかとですたーい!!!感謝の羽交い絞めですた~いィ!!」
ハラプリ
ハラプリ
「ぐごごごご!!????(死亡?)」

<終わり>

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