5分で臨床推論

第七回:股関節MMT5/5なのにデュシャンヌ型歩行??

PTブログ:ハラプリの5分で臨床推論を立てよ⑦

運動学や解剖学をもとに患者を診る。

そこから逸脱しないことが大切と考えます。

運動学・解剖学は「1+1=2」の世界です。自分にとっては「すっきり」するんです。

症例が体現する現象を、とことん考えると、「これ以外には、ない。ああ、すっきりした」ところまでたどり着くことがあります。

こんにちは~、毎度毎度のPTハラプリで~す。

さてさて、今回の症例は・・・・。

【症例紹介】

ある晴れた日の午後。

昼休憩はまだ時間が余っている。少しうとうとしていると、今年入職したばかりの後輩セラピスト君がやってきた。

ん~先輩、歩容がとても悪い症例がいるんですが、評価が難しいんです。自分と一緒に診てくれませんか?

むむ。後輩の頼み事だ。聞かねばなるまい。

老健へ通う80歳の女性。

去年、右人工骨頭置換術を受けた。

左T字杖使用で、歩行はそこそこ安定し、自立している。

前額面では、右立脚期で体幹が右へ大きく傾斜し、いわゆるデュシャンヌ型歩行に見える。

左立脚では左へhip swayする。

矢状面では、円背で、歩行周期を通して体幹は前傾し重心前方位。

右TSで股関節伸展がない。

さて。

後輩セラピストいわく、

んー?なんか、ぱっと見、デュシャンヌ型歩行に見えるんですけどねえ、中殿筋の筋力をみると5/5なんですよ、不思議なんですよ~

のんびりした調子の後輩に少々イラつくが、まあ、確かに、不思議な歩容である。

後輩セラピスト君は、まずは中殿筋の筋力評価をした。

デュシャンヌ型歩行を観察して、中殿筋筋力を測定した彼の臨床推論は、道筋として正しい。

さすがである。

しかしながら、彼にはまだ、見逃していることがある!!

あなたは、後輩PT君の推論に違和感を感じますか??

見逃しを感じたのなら、5分で臨床推論をたて、評価し、トレーニングを指導してください。

【臨床推論】

①矢状面から考えると、円背の人は、通常、骨盤が後傾し、重心は後方変位する場合が多い。

②円背の立位は、重心を支持基底面に入れるために骨盤を後傾させる。

このためには、股関節は伸展位となる必要がある。

③症例が前方重心であることの可能性としては、症例の右股関節に伸展制限があり、後傾を抑えたために体幹が前傾位になった、とは考えられないか?

歩容と既往から考えると、違和感はない。

これはMMTを確かめる必要がある。

④前額面から考えると、側弯のある可能性や、左右の体幹筋に筋力差がある可能性が考えられる。

⑤左立脚のhip swayをどう考えるか?

右立脚で著明に体幹が右側屈し重心が右へ変位するので、左立脚の時は、床反力ベクトルと左股関節の距離が長くなる。

つまり左股関節には通常より多くの内転モーメントが作用する。

それに対する外転筋力が発揮できないため、左立脚ではhip swayを生じた、と考える。

⑤後輩君がMMT5と評価した、中殿筋筋力について、もう一度考えたい。

殿筋にはいろいろな繊維があり(前部、中部、後部繊維)、股関節屈曲角度により作用する筋は大きく変わる。

症例は「右立脚期に股関節屈曲位」であることから、中殿筋後部繊維の筋力低下が最も疑われる。

どの部位が機能低下を起こしているか探るため、運動方向を変えてMMTを精査する必要がある。

触診や視診もしてみよう。

<PTハラプリのハラプリポイント>

歩行では、立脚期で重心線が大腿骨頭の内側を通ることになる。

この状態で体幹を支持するには、股関節外転筋の作用が必要となる。

ここで股外転筋筋力低下がある場合、体幹の外側傾斜により、重心線を骨頭の外側に位置させることで、骨頭の外側に重心線を持っていき、外転筋力の弱さを補うように歩行するようになる。

中殿筋

【再評価】

・脊柱に側弯はなかった。また、著明な体幹筋力の左右差はなかった。

・腰椎はmobilityの低下があった。

・右股関節の伸展制限があった。加えて、脚長差があり右下肢が長かった。(これも左hip swayの原因だったようだ)

・右中殿筋後部繊維は左の同部に比べて、筋委縮を認めた。

筋委縮している繊維と大腿とが一直線になるように、中殿筋の筋力を評価した(すなわち教科書に載っているとおりの評価の仕方)。

すると、(なんとか)MMT3だった。

再評価の結果、実は中殿筋MMTが3であったこと、腰椎のmobility低下、右股関節の伸展制限、脚長差が判明した。

これらの結果は、臨床推論と比べて矛盾はない。すっきりしている。

【トレーニング】

基本方針 ⇒ 腰椎の可動域向上
⇒ 右中殿筋後部繊維の筋力強化

①横向きで寝て、右脚を持ち上げる(少し後ろ側へ)

側臥位での股関節外転の自主トレイラスト側臥位での股関節外転

10回×3セット  / 日、 期間 : 3か月

②腰椎にタオルロール

上記、5分 / 日  、   期間:3か月

*上記を行ってもらい、2~3週後に歩容の再評価を行う。

*股関節伸展可動域を向上させる、というアプローチもありうるが、今回は行わなかった。人工骨頭術後ということもあり、自主トレでのリスクを回避するためである。

<終わり>

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